Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога 05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.Гинекологический анамнез. Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 – 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было. Страховой анамнез. Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет.За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней. Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г. Опрос по системам и органам.ЦНС. Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 – 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.Сердечно-сосудистая система: Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось. Дыхательная система Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает. Система органов пищеварения. Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает. Мочевыделительная система. Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко – желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены. Опорно-двигательная система. Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме. Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает. S A US PRESE S Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166см, вес56 кг. Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно – розовые, чистые, влажнось сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.Сердечно-сосудистая система Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения.
Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.) . Клинический анализ и т. д.) . Биохимический анализ . Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитоз нейтрофилов . УЗИ органов брюшной полости . Экг(возможные нарушения ритма, нарушения проведения) . ФГДС(состояние слизистых желудка,12-перстной кишки,сфинктеров желчноо пузыря) . Консультация аллерголога( выявление возможных аллергенов) . Консультация дермотолога . Консультация ЛОР-врача Консультация стоматолога Кровь на форму 50, на гепатит Результаты лабораторных и инструментальных исследованийДанные лабораторных исследований: Клинический анализ крови от 13.03.01. гемоглобин 136 гл эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.95 количество лейкоцитов 6,5 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 2 сегментоядерные 49 лимфоциты 49 моноциты 6 СОЭ 3мм./в час Результаты анализа в норме Клинический ализ крови от 20.03.01. гемоглобин 117 гл эритроциты 3.9 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.9 количество лейкоцитов 4 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 3 базофилы2 сегментоядерные 45 лимфоциты 48 моноциты 2 СОЭ 3 ммч Результаты анализа в норме ,за исключением наличия гипохромной анемии.Анализ мочи 13.03.01. Цвет- светло-желтый Реакция- кислая удельный вес -1012 белок - нет сахар- 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты -нет эпителий плоский 1-3 в поле зрения Результаты анализа в нормеБиохимический анализ крови от13.03.01: мочевина 6.4 - норма креатинин 0,06 - норма холестерин4.1 норма билирубин 15.9 - норма АЛТ - 27 – норма АСТ-32-повышена Общий белок-74г/лУЗИ от 16.03.01. Печерь не выступает,структура однородная. Почки 10 х 5 см правая,контуры ровные,правые чашки 0,5см; левая- гиперэхогенное образование размером 0,4см-ко нкремент. Заключение:правосторонний нефроптоз.ФГДС от14.03.01Заключение:хронический поверхностный гастрит.Дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.ЭКГот13.03.01 Заключение:синусовый ритм чредуется с предсердным.Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.УЗИот18.03.01Заключение:правостоонний нефроптоз, конкременты под вопросом.Анализ на педикулез от12.03.01Педикулез не обнаружен. Кровь на гепатит от17.03.01 HCVAb-отрицательныйHbsAg-отрицательный Иммунологическое исследование крови от 14.03.01 IgE-130,77кЕ/л Антинуклеарный фактор в титре 1:8 Фагоцитоз нейтрофильный 40 Комплемент 22,40 ед. Циркулирующие ИК 0,555 ед. Увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитозКровь на Ф-50 от 16.03.01. Ф-50 отрицательнаяКопрограмма от 14.03.01 Цвет-коричневый Консистенция- каловая Запах- обычный Эритроцитов-нет Жир нейтральный-нет ЖК-нет Зерна крахмала –единичны в поле зрения Результаты анализа в нормеРентгенограмма пазух носа от 20.03.01На рентгенограмме передних пазух носа патологических изменений не определяется. Осмотр аллерголога от 20.03.01 Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ). Рекомендуется гипоаллергенный быт.
