Крапивница у детей.

Крапивница - это полиэтиологический синдром, основным клиническим проявлением которого является уртикарный элемент, т.е. зона поражения сосочкового слоя кожи, характеризующаяся отграниченным отеком, гиперемией, зудом в месте поражения эпидемиология В настоящее время частота встречаемости крапивницы достигает у детей младшего возраста 3%, а у детей старшего возраста - 2% . Хотя бы один эпизод крапивницы в течение всей жизни возникает у 15 - 20% как детского, так и взрослого населения.
Этиология: Пищевые продукты и пищевые добавки (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и др.) Лекарства (пенициллин, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противо-воспалительные препараты, барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, кровь и продукты крови, и др.) Инфекционные агенты (стрептококки, вирусы Эпштейн-Барра, гепатитов А, В, С, аденовирусы, энтеровирусы, гельминты) Укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и др.), Системные заболевания (системные васкулиты - системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматоидная лихорадка и др.; воспалительные болезни кишечника - болезнь Крона, язвенный колит; смешанные формы - болезнь Бехчета, тиреоидиты). Физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки В возникновении хронической крапивницы у детей старшей возрастной группы и подростков могут играть роль инфекции желудочно-кишечного тракта, в частности, Helicobacter pylori
ПАТОГЕНЕЗ: Крапивница у детей может возникнуть в результате реализации разных патогене-тических механизмов, принципиально разделяющихся на 2 вида: аллергический и неаллергический. При этом в обоих случаях основным химическим медиатором острой крапивницы является гистамин, выделяемый из гранул тучных клеток при воздействии на них как неиммунологических, так и иммуноло-гических факторов. Возникновение уртикарного элемента происходит в результате преходящего повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла кожи, пропотевания плазмы в дерму и появления отграниченного отека окружающих тканей с наличием гиперемии и интенсивным зудом. Основной химический медиатор крапивницы - гистамин. Аллергическая крапивница у детей может иметь место при контакте с аллергенами разного происхождения, такими как лекарства, пищевые продукты, пыльца растений, инсектные и инфекционные агенты, гельминты. При локальном воздействии аллергена на кожу ребенка возможно развитие аллергической контактной крапивницы, в частности, на латекс или шерсть животных. Крапивница может иметь острое течение (до 6 недель) или рецидивировать, принимая хроническое течение (более 6 недель).
КЛИНИКА: В любом возрасте, начиная с грудного Уртикарные элементы (волдыри) разных размеров на любых участках кожи Зуд Элементы сыпи сохраняются от нескольких минут до 3-х и более часов, в некоторых случаях - до 24-48 часов Исчезает сыпь бесследно и одновременно появляется на других участках кожи По своему виду крапивница может напоминать причудливые очертания островов и материков, быть в виде дуг или колец Элементы сыпи, как правило, красного или розового цвета, в тяжелых случаях приобретают цианотичный оттенок Размеры уртикарных элементов могут колебаться от 1- 2 см в диаметре до гигантских размеров У 50% детей с крапивницей развивается подкожный отек или аллергический отек Квинке Клинически наиболее часто встречается отек век, губ.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ: У детей первых лет жизни может иметь место папулезная крапивница, в патогенезе которой основную роль играют реакции замедленного типа. Элементы папулезной сыпи группируются на пораженных участках, причем в центре папулы может появиться буллезный элемент.Сохраняются высыпания до 10-14 дней. Зачастую в ее возникновении играют роль укусы блох домашних животных У детей дошкольного возраста описаны случаи солнечной идиопатической крапивницы, не связанной с заболеваниями печени и нарушениями порфиринового обмена, хотя чаще такой вид крапивницы встречается у взрослых, особенно у женщин. Солнечная крапивница у детей характеризуется появлением на лице и открытых участках конечностей множества мелких папул, окруженных эритематозной зоной. Отмечается сезонность возникновения крапивницы (весна, лето) и четкая связь с пребыванием на солнце. Аллергическая контактная крапивница описана у детей младшего возраста (5-8 лет) после локального контакта с аллергеном, и развивается она по механизму иммуноглобулин Е - опосредованной крапивницы. В качестве причинно-значимых аллергенов описаны латекс, а также шерсть животных (собака, кошка и др.). Источником латекса для детей являются воздушные шары, игрушки, эластичные пояса. Клинически она проявляется высыпанием папулезной сыпи в месте контакта, а в случае с воздушными шарами - сочетанием крапивницы с отеком Квинке губ, лица, век.
ДИАГНОСТИКА: Сбор аллергологического анамнеза Наследственная предрасположенность Клинические проявления (уртикарная сыпь, зуд и т.д.) Определение уровня общего имммуноглобулина E и аллергенспецифических иммуноглобулинов E в сыворотке крови Спустя 2 - 3 месяца после выздоровления возможно проведение кожных проб с аллергенами для выявления характера сенсибилизации ребенка В иммунограмме при аллергической крапивнице отмечается повышение уровня Th2-лимфоцитов, интерлейкина 4, циркулирующих иммунных комплексов и снижение уровня иммуноглобулина A Провокационные пробы используются при физических крапивницах
Лечение: Прекращение воздействия предполагаемых причинно-значимых факторов Диета с исключением продуктов – гистаминоли-бераторов, или содержащих существенное количество биологически активных веществ на период, необходимый для установления этиологии заболевания Очистительная клизма в первые часы заболевания, если предполагается энтеральный путь попадания аллергенов, либо избыточное поступление гистаминолибераторов
Фармакотерапия АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Адсорбенты (активированный уголь, тагансорбент) Убрать зуд (обтереть кожу 0,5 - 1% прохладным раствором уксуса) При тяжелых формах крапивницы применяется гормонотерапия преднизолона в дозе от 2-х до 5 мг/кг массы ребенка парентерально При сочетании крапивницы с отеком Квинке эффективно дополнительное введение адреналина 1:1000 (0,01 мл/кг, но не более 0,5 мл за одно введение).
Пигментная крапивница Пигментная крапивница - это часто встречающаяся форма мастоцитоза у детей. Элементы сыпи представляют собой хорошо очерченные пятна или папулы красно-коричневого цвета, которые возникают по всей поверхности кожи и даже на слизистых оболочках. Пигментная крапивница сохраняется постоянно и даже усиливается в течение нескольких лет. В ассоциации с пигментной крапивницей могут встречаться буллезные и везикулезные высыпания, при этом буллы у пациентов с мастоцитозом не оставляют рубцов после заживления. Буллезные элементы встречаются у детей не ранее 2-х летнего возраста. Характерным для пигментной крапивницы, является симптом Darier - появление папулезных элементов на месте механического трения кожи
ФИЗИЧЕСКИЕ КРАПИВНИЦЫ: Наибольшую сложность для диагностики и терапии представляют крапивницы, индуцированные физическими факторами, составляющие 15-20% всех хронических или рецидивирующих их форм. Для постановки диагноза физической крапивницы и определения ее формы необходимо выделить вызывающий заболевание причинный фактор Возможные причинные факторы физических крапивниц Тепловое воздействие (контактное или конвектное) Холодовое воздействие (охлажденные предметы, купание в холодной воде, лед, холодный воздух) Воздействие прямого солнечного света Вода, вне зависимости от ее температуры и минерального состава Вибрация (обтирание полотенцем, езда верхом или на мотоцикле) Давление (тесной одеждой, предметами)
ХОЛОДОВАЯ КРАПИВНИЦА: Холодовая крапивница – вид крапивницы, проявляющийся очень быстрым появлением зуда, покраснения и отека после холодовой экспозиции Особенности эпидемиологии: Частота холодовой крапивницы – около 5% от всех видов крапивницы; Заболевают в основном (75%) молодые взрослые лица (15-30 лет); Половых различий нет; Но вообще могут заболеть лица любого возраста; Холодовая крапивница может быть НЕ СВЯЗАНА с другими атопическими заболеваниями Самое опасное для больного: БАССЕЙН! Неоднократно сообщали о гибели больных с холодовой крапивницей в случае быстрого погружения в холодную воду. Механизм - анафилактоидная реакция, то есть массивный выброс гистамина и резкое падение артериального давления с синдромом «малого выброса» Клинические особенности (1.) В некоторых случаях основным симптомом является ощущение жжения; Отек ограничивается областями тела, находящимися в непосредственном контакте с холодом; Выраженность симптоматики может даже усугубляться после согревания пораженного участка Клинические особенности (2.) Если подержать голыми руками льдинку или холодный ключ, то руки опухают; При употреблении холодных пищевых продуктов или жидкости может быть отек губ (90%), но очень редко - языка или горла (реже 10%); Если больной искупается в бассейне с холодной водой, то может появиться общая симптоматика: головокружение, головная боль, резкая слабость, боли в животе, частичная или полная утрата сознания Клинические особенности (3.) СИМПТОМАТИКА УХУДШАЕТСЯ В ХОЛОДНЫЕ, ВЕТРЕНЫЕ, ДОЖДЛИВЫЕ ДНИ Диагноз: Очевиден из анамнеза. Подтверждением является «холодовой тест ДУНКАНА» - кубик льда в полиэтиленом пакетике положить на предплечье на 4 минуты, потом наблюдать за охлажденной зоной 10 минут. В типичных случаях через 2 минуты после согревания появляются папула и гиперемия
Лечение: К сожалению, отсутствует. ВЫЛЕЧИТЬ БОЛЬНОГО НЕЛЬЗЯ, но можно объяснить, что в 60% случаев ситуация улучшается через 6 месяцев; конкретный эпизод, как правило, хорошо купируется любым антигистаминным препаратом 2-го поколения, например, цетиризином (зиртек) или лоратадином (эролин); рекомендовать носить с собой шприц (2,0) и ампулу адреналина (0,1% - 1,0); перед выходом на улицу в очень холодную погоду - выпить таблетку цетиризина или другого антигистаминного препарата 2-го поколения
ХОЛИНЕРГИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА Клиника: Сильно зудящие элементы крапивницы, чаще у лиц молодого возраста (60% больных в возрасте от 15 до 25 лет), возникают либо после физической нагрузки (триггер - потоотделение), либо после волнения, и обязательно- в сауне; точечные уртикарные высыпания размером в 2-3 мм, окруженные широкой зоной гиперемии (2-4 см) с тенденцией к слиянию элементов и преимущественной локализацией в области лица, шеи и туловища продолжительность проявлений - как правило, менее 2 часов; как правило, захватываются обширные участки поверхности тела Лечение: Наиболее эффективны комбинированные препараты, содержащие М-холиноблокаторы: беллатаминал, белласпон, беллоид; антигистаминные второго поколения; если больной очень переживает (99%!) - антидепрессанты Дермографическая крапивница Дермографическая крапивница часто сочетается с другими формами крапивниц. У детей в основном наблюдаются немедленные первичные формы этого заболевания, которые не исчезают в течение месяцев и даже нескольких лет.
Аквагенная крапивница Она возникает при воздействии воды вне зависимости от ее температуры и минерального состава. При этом ощущение зуда и жжения может возникать без каких-либо визуальных изменений поверхности кожи. Принципы терапии физических крапивниц Исключение причинного фактора Индукция толерантности к воздействию причинного фактора Предотвращение развития анафилактических реакций Терапия основного заболевания при вторичных физических крапивницах Подбор антигистаминного препарата, прекращающего проявления крапивницы или уменьшающего их выраженность Подбор антигистаминного препарата, способного оказывать превентивное действие, предотвращающее рецидивы заболевания