Крапивница и отек Квинке у детей

03 Июля 2012, Просмотров: 4387, Автор Стоматолог

Термин «крапивница» употребляется при возникновении волдырей на коже и слизистых оболочках, сопровождающихся зудом. Крапивни­ца может сопутствовать многим заболеваниям с разнообразной причиной, иметь острое и хроническое течение, различный прогноз. Распространенность крапивницы составляет от 15,3 до 31%.

Волдырь представляет собой локализованный отек сосочкового слоя кожи или поверхностных слоев подслизистой обо­лочки, характеризуется кратковремен­ностью существования (от нескольких минут до нескольких часов) и бесследным исчезновением. В генезе отека лежит расширение артериол, увеличение проницаемости капилляров и венул. Аналогичные явления составляют основу и отека Квинке, но его отличает большая площадь, распространение на более глубоко лежащие слои кожи и слизистых оболочек вследствие расширения более крупных сосудов, отсутствие зуда.

Причиной изменения калибра и повышения проницаемости сосу­дов служат многие вазоактивные медиаторы: гистамин, брадикинин, серотонин, ацетилхолин, лейкотриены. Одним из важнейших источников гистамина и других медиаторов становятся тучные клетки (лаброциты), локализованные в рыхлой соединительной ткани дермы, подкож­ной жировой клетчатки, желудочно-кишечного тракта, бронхов, по хо­ду кровеносных сосудов. Немаловажное значение в развитии крапив­ницы могут иметь пониженная дезактивация гистамина и других аллергенных веществ в печени, избыточное их поступление с пищей или синтез в кишечнике. Это могут вызывать различные лекарственные препараты, высокие или низкие темпе­ратуры (при врожденном дефекте клеток). Предполагается аутоим­мунный механизм крапивницы у ряда пациентов. Среди факторов, способствующих появле­нию крапивницы, можно выделить: пищевые продукты, пищевые до­бавки, лекарства, сопутствующие инфекционные или соматические заболевания, наследственные, психологические, физические факторы, различные ингалянты.

Пищевые продукты.

Реакция на пищу может происходить как с вов­лечением иммунных механизмов, так и без участия иммунной системы (псевдоаллергические ре­акции). Наиболее часто вызывают крапивницу и отек Квинке следую­щие продукты: яйца, шоколад, орехи, рыба, молоко, пшеница, клубника, земляника. Квашеная капуста, некоторые сорта сыра, маринованная рыба, шоколад содержат гистамин и тирамин, становящиеся причиной образования волдырей без типичной аллергии.

Пищевые добавки. Добавляемые в пищевые продукты тартразин, бензоат натрия, салицилаты, различные ароматизаторы могут вызывать развитие крапивницы.

Лекарства. Многие препараты вызывают крапивницу через различ­ные механизмы аллергии (пенициллин, кодеин, морфин, рентгеноконтрастные вещества, антикоагулянты, декстраны, полимиксин, сульфани­ламиды, витамины группы В, цефалоспорины, тетрациклин, новокаин, дифенил, карбамазепин). Нестероидные противовоспалительные сред­ства (аспирин, анальгин, индометацин и др.) могут изменять метабо­лизм, формируя отек. Развитие крапивницы порой связано с введением препара­тов крови, вакцин и сывороток.

Инфекционные агенты. Крапивница может сопутствовать различ­ным инфекционным вирусным заболеваниям, в частности вирусному гепатиту В, гельминтозам (аскаридоз, токсокароз и др.), протозойным инфекциям (например, лямблиоз), сочетаться с очагами бактериальной инфекции (кариес зубов, синусит, холецистит, тонзиллит и др.), с нали­чием Helicobacter pylori, с сенсибилизацией к дрожжевым грибам рода Candida.

Соматические заболевания. Среди заболеваний, сопровождающихся крапивницей, можно выделить системные заболевания соединительной ткани (дерматомиозит, системная красная волчанка), злокачественные опухоли различной локализации, заболевания печени, желудочно-кишеч­ного тракта, а также макроглобулинемию, болезни щитовидной железы.

Наследственные факторы. Эпизоды рецидивирующей крапивницы и отеков Квинке могут быть результатом врожденного дефекта в иммунной систе­ме.

Физические факторы. Среди физических факторов, вызывающих такую аллергическую реакцию, выделяют высокую и низкую температуру, меха­ническое раздражение кожи, вибрацию, давление, ультрафиолетовое излучение.

Психологические факторы. Эмоциональное перенапряжение может отмечаться как причина крапивницы у части больных.

Ингаляционные аллергены. Книжная, домашняя пыль, эпидермальные аллергены, пыльца растений, споры грибов способны провоциро­вать уртикарные реакции.

Различают острую и хроническую крапивницу.

Острая крапивница характеризуется внезапным появлением зудя­щих волдырей, исчезающих не позже чем через 48 ч. Повторных эпизо­дов высыпаний не наблюдается. Клинические местные проявления острой крапивницы заключаются в точечных пузырьковых высыпаниях на различных участках тела, часто сливающихся, мигрирующих, при выраженных нарушениях микроциркуляции волдыри могут иметь цианотичный оттенок. При тяжелом течении крапивницы воз­можны системные проявления: повышение температуры до 38° С, боли в суставах, боли в животе, рвота, диарея, в отдельных случаях — реактивный панкреатит, отек мозговых оболочек, сопровождающийся менингеальными симптомами. При незначительном отеке в дерме типичные волдыри могут отсутство­вать, проявляясь лишь красноватыми пятнами. При локализации отека на слизистой дыхательных путей возможны кашель с мокротой, одышка.

Хроническая крапивница определяется при рецидивах пузырьковых высыпаний, длящихся более 6 недель с ремиссиями различной продолжи­тельности. Изменения в периферической крови при крапивнице могут выра­жаться в эозинофилии, лейкопении, повышении свертываемости.

Отек Квинке.

Отек Квинке, или гигантская крапивница, по механизму развития схож с острой крапивницей, отличаясь более выраженным отеком кожи и подкожной клетчатки с отсутствием зуда. Локализуется отек Квинке в тканях с развитой подкожной клетчаткой: на веках, губах, ко­нечностях и животе, мошонке, крайней плоти, тканях суставов, мозго­вых оболочках, внутреннем ухе, слизистой оболочке гортани, бронхов, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей. Наиболее опасен разви­тием асфиксии отек слизистой дыхательных путей, что проявляется осиплостью голоса, кашлем с прозрачной мокротой, одышкой. При оте­ке в желудочно-кишечном тракте отмечаются боли в животе, диарея, рвота, в мочевых путях — дизурия, задержка мочи. Очаговая неврологи­ческая симптоматика, головокружение, судорожные приступы наблю­даются в отдельных случаях отека Квинке, подробно о симптомах можно прочитать на сайте www.03clinic.ru.

Особенности разновидностей крапивницы

Механическая крапивница (пузырьковый дермографизм). Возникает при механическом раздражении кожи, воспроизведении дермографиз­ма, локализуется на месте действия раздражителя. Максимум проявле­ний — через 5-10 мин, они исчезают через 30-60 мин. Болезнь связана с локальным выбросом ацетилхолина и повышением проницаемости сосудов.

Холодовая крапивница. Пузыри возникают при пребывании в холодной воде, на морозе, когда циркулирующие в организме особые аллергенные вещества активируются. При питье холодной воды возможен отек слизистых рта, пище­вода, системные реакции проявляются слабостью, одышкой.

Тепловая крапивница. Провоцируется нагреванием кожи, контак­том с горячими предметами. Механизм тепловой крапивницы может определяться выбросом ацетилхолина с последующим повышением со­судистой проницаемости или дегрануляцией тучных клеток.

Солнечная крапивница. Возникает под влиянием ультрафиолетово­го излучения с длиной волны 290-500 нм. Одним из ее медиаторов яв­ляется гистамин. Солнечная крапивница часто сочетается с патологией печени.

Холинергическая крапивница. Ее возникновение провоцируется эмоциональной и физической нагрузкой, согреванием, приемом горя­чей пищи. Клиничес­ки может проявляется мелкими (1-2 мм) уртикариями, зудом, повы­шенным потоотделением, слабостью, головной болью.

Контактная крапивница. Развивается при контакте кожи с аллерге­ном животного или растительного происхождения, чаще непосред­ственно на месте контакта, однако возможны и системные реакции при выраженной сенсибилизации: распространенные пузыри, экспира­торная одышка, гипотензия. Этой формой крапивницы чаще страдают подростки с атопией.

Вибрационная крапивница и отек Квинке. Появление связано с высвобождением гистамина из тучных клеток под действием вибрации. Клинически может проявляться отеком стоп после долгой ходьбы, яго­диц — после езды на велосипеде и др.

Наследственный ангионевротический отек. Аутосомно-доминантное наследование, обусловлен недостаточным или извращенным синте­зом особого вещества, что сопровождается при определенных обстоятельствах (травмы, хирургические вмешательства) избыточным образованием аллергенов. Отеки плотные, медленно нарастают, не зудят, держатся несколько дней. Они могут возникать на лице, конечностях. При их локализации на слизистой желудочно-кишечного тракта отме­чаются боли в животе, возможна преходящая кишечная непроходи­мость. Наиболее опасна локализация отека в гортани.

Диагностика.

Для уточнения причин крапивницы необходим тщательный сбор анамнеза. Выясняется возможная связь появления пузырей с приемом пищи или лекарств, действием физических (тре­ние, давление, инсоляция, высокая или низкая температура) и эмоцио­нальных факторов, наличием сопутствующей патологии. При атопическом генезе крапивницы определенную помощь может оказать постанов­ка кожных проб, определение специфических в крови. При рецидивирующем течении крапивницы необходимо комплексное обследование: общий анализ крови, мочи, печеночные пробы (билиру­бин, АСТ, АЛТ, ГГТ), определение маркеров гепатита В, антинуклеарных антител и ревматоидного фактора, выявление хронических очагов инфекции (консультации ЛОР-врача и стоматолога), анализ кала на яйца гельминтов, простейшие, исключение новообразований (ультра­звуковое исследование брюшной полости, рентгенография грудной клетки и другие методы). При аллергических реакциях на пищевые, паразитарные или лекарственные аллергены возможна кратковремен­ная эозинофилия крови в остром периоде.

Лечение крапивницы и отека Квинке.

При всех формах крапивницы обязательно соблюдение гипоаллергенной диеты: исключаются продукты с высоким содержанием гистамина или тирамина — шоколад, маринованная рыба, сыр, кофе, кваше­ная капуста и др., облигатные аллергены — цитрусовые, красная икра, клубника, яйца. При непереносимости аспирина следует исключить продукты с высоким содержанием салицилатов — бананы, зеленый го­рошек, малину, абрикосы, апельсины, различные консервы, а также со­держащие желтый краситель тартразин. Необходимо ведение пищевого дневника. При назначении лекарственных препаратов должны учиты­ваться возможные перекрестные аллергические реакции. Важно избе­гать влияния соответствующих физических факторов, инициирующих крапивницу, тепла, холода, давления, механического раздражения ко­жи. Пациентам с контактной крапивницей рекомендуется максимально избегать провоцирующих стимулов — укусов насекомых, контакта с оп­ределенными животными и растениями, использования гипоаллергенных косметических и моющих средств, одежды.

Для снижения зуда и отечности могут применяться наружно 0,5% водные растворы ментола, лимонной кислоты. Возможно использовать антигистаминные препараты местно в виде геля — «Фенистил-гель» (фенистил), «Совентол» (бамипин). Во избежание системных по­бочных эффектов (сухость во рту, затруднение мочеиспускания и др.) не рекомендуется нанесение геля на обширную поверхность.

Антигистаминные препараты.

Учитывая важную роль гистамина в развитии пузырей, целесообразно и, как показала клиническая прак­тика, эффективно применять их. Среди антигистаминных препаратов первого поколения можно выде­лить димедрол (дифенгидромин), тавегил (клемастин), супрастин (хлоропирамин), пипольфен (прометазин), фенистил (диметинден), прималан (меквитазин), диазолин (мебгидролин), авил (фенирамин); с антисеротониновой активностью — фенкарол (хифенадин), перитол (ципро-гептадин). Димедрол в настоящее время используется достаточно редко из-за наличия побочных эффектов. У остальных дозы подберет врач. Длительность приема антигистаминных препаратов первого поколения составляет 10-14 дней, при необхо­димости дальнейшего использования требуется замена препарата. При­менение лекарств первого поколения ограничивается их побочными явлениями (сонливость, атропиноподобный эффект). У антигистаминных средств второго поколения эти свой­ства сведены до минимума. Наибольшее распространение получило ис­пользование таких препаратов, как кларитин, кларготил, кларотадин, кларидол, эролин (лоратадин), зиртек, цетрин, аллертек (цетиризин), семпрекс (акривастин), телфаст, фексадин (фексофенадин), кестин (эбастин), эриус (дезлоратадин).

Стабилизаторы мембран тучных клеток.

Препараты этой группы препятствуют дегрануляции тучных клеток и базофилов и последую­щему высвобождению вазоактивных медиаторов (гистамин, лейкотриены, брадикинин и др.). При крапивнице используется задитен (кетотифен), обладающий к тому же и антигистаминными свойствами. В начале ле­чения возможно седативное действие или возбуждение, редко при про­должительном приеме отмечается увеличение массы тела. Длитель­ность приема препарата не должна быть менее 1 мес, так как эффект развивается лишь спустя 2-4 нед. Другим мембраностабилизатором яв­ляется тинсет (оксатомид), обладающий более выраженными антигис­таминными свойствами. К побочным явлениям препарата относятся сонливость, сухость во рту. Налкром (кромогликат натрия) применяет­ся внутрь, чаще при крапивнице алиментарного генеза, сочетающейся с проявлениями гастроинтестинальной аллергии.

Глюкокортикостероиды.

Обладают противовоспалительным эффек­том, снижают проницаемость сосудов. Применяются при выраженной крапивнице и отеке Квинке, системных их проявлениях (одышка, боли в животе, суставах, интоксикация), чаще парентеральным путем. С этой целью используются преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, бета-метазон. Допускается кратковременное (5-7 дней) наружное применение глюкокортикостероидов при контактной крапивнице. С этой целью могут использоваться локоид (гидрокортизон-17-бутират), элоком (мометазон), адвантан (метилпреднизолона ацепонат), целестодерм (бетаметазон) в виде крема или лосьона.

Один из методов лечения крапивницы — повышение способности организма к инактивации свободного гистамина. Для этой цели приме­няется гистаглобулин (комбинация гистамина с человеческим гамма-глобулином); он вводится подкожно по схеме 0,1-0,3-0,5-0,7-1,0 мл через 3 дня. Увеличению толерантности к гистамину может способство­вать и электрофорез с последовательно повышающимися концентраци­ями гистамина.

Энтеросорбенты.

Лечение крапивницы начинается с удаления при­чинно-значимого фактора из организма. При энтеральном пути попада­ния аллергена необходимо использование сорбентов. С этой целью воз­можно применение энтеросгеля, полифепана, фильтрума. Энтеросгель представляет собой гелеобразную массу, которую перед употреблением растворяют в горячей воде. Полифепан выпускается в виде порошка. Препарат фильтрум представлен в виде таблеток. Энтеросорбенты употребляют между приемами пищи и лекарственных средств в течение 5-10 дней.

Лечение различных вариантов крапивницы

Острая крапивница.

Необходима отмена лекарственного препарата, пищевого продукта или другого аллергена, вызвавшего крапивницу. Ре­комендуются прием большого количества жидкости, очистительная клизма. Энтеросорбенты (полифепан, фильтрум, активированный уголь) способствуют связыванию и выведению аллергена из желудоч­но-кишечного тракта. Препаратами выбора являются антигистаминные препараты, назначаемые парентерально (в уколах) и внутрь, по показаниям (в случаях тяжелой крапивницы, наличия системных про­явлений) рекомендуются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидро­кортизон, дексаметазон, бетаметазон). При выраженных нарушениях микроциркуляции, системных проявлениях проводят инфузионную те­рапию (10% раствор глюкозы, физиологический раствор, трентал, гепарин) в сочетании с глюкокортикостероидами (преднизолон) и антигистаминными препаратами.

Отек Квинке.

При значительной выраженности отека, локализации его в верхних дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, гипото­нии необходимо введение 0,1% раствора адреналина 0,01 мг/кг подкож­но, возможно повторное введение адреналина через 20 мин, общая доза препарата не должна превышать 1,0 мл. Обязательно применение глю­кокортикостероидов, антигистаминных препаратов парентерально (уколы), срочный вызов неотложной помощи и госпитализация ребенка в стационар.

Хроническая крапивница.

Для профилактики рецидивов пузырей необходим детальный поиск причин крапивницы. Проводится обследо­вание желудочно-кишечного тракта, исключается наличие хронических очагов инфекции, системных, онкологических заболеваний, паразитар­ной инвазии. С целью медикаментозной профилактики применяются мембраностабилизаторы тучных клеток (кетотифен, димефосфон, ксидифон, кромогликат натрия), антигистаминные препараты второго поколе­ния (лоратадин, цетиризин, фексофенадин, эбастин, дезлоратадин) дли­тельным курсом. При отсутствии эффекта лечения антигистаминным препаратом в течение 5-7 дней требуется его замена. В качестве сопут­ствующей терапии используют тиосульфат натрия, препараты кальция.

Контактная крапивница.

Рекомендованы исключение контакта с причинными факторами, местное применение антигистаминных препа­ратов («Фенистил-гель», «Совентол»), при значительной выраженнос­ти высыпаний допускается использование глюкокортикостероидов (кремы «Локоид», «Адвантан»).

Холодовая крапивница.

Следует избегать контакта с холодными предметами, холодной водой. Используются блокаторы гистаминорецепторов (например, перитол), мембраностабилизаторы (кетотифен). В ряде слу­чаев возможно снижение чувствительности посредством сеансов дози­рованной экспозиции к холоду.

Тепловая крапивница.

Принципы лечения аналогичны таковым при холодовой крапивнице.

Психогенная крапивница. Проводятся медикаментозные и психоте­рапевтические мероприятия по коррекции эмоционального статуса, совместно с психологом определяется возможный стереотип поведения с целью профилактики возникновения стрессовых ситуаций. При неэф­фективности психотерапевтической коррекции используются седативные средства с антигистаминным эффектом (атаракс), антигистамин­ные препараты первого поколения коротким курсом.

Профилактика крапивницы и отеков Квинке

Рекомендовано исключение воздействия провоцирующих агентов, лечение сопутствующей патологии. При возникновении угрожающих жизни состояний в дальнейшем обязательно постоянное ношение ап­течки скорой помощи и умение пользоваться ею. Необходимо своевре­менное предупреждение медработников о лекарственной и других ви­дах непереносимости у детей.

Постоянная ссылка на новость: